금융감독원이 실손의료보험 적자를 막기 위해 보험금 지급을 조사할 수 있는 5대 기준을 제시하면서 논란이 예고되고 있다. 원거리 지역 환자 비중이 50%를 초과하는 경우를 과잉 진료 의심 의료기관으로 꼽은 데다 기준이 불명확해 보험사가 보험금 지급을 않기 위해 과도한 조사를 할 수 있다는 우려가 나온다.

금감원은 지난 27일 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정안을 사전예고했다.

개정안은 실손보험에 대해 “보험금 지급사유 충족 여부나 보험사기가 의심되거나 5가지 기준에 해당할 경우 보험금 지급사유를 조사할 수 있다”고 새롭게 규정했다.

5가지 기준은 ▷진료 증빙자료를 제대로 제출하지 않은 경우 ▷환자상태, 검사결과, 의무기록 불일치로 신빙성이 의심되는 경우 ▷치료·입원 필요가 없는데 한 것으로 의심되는 경우 ▷진료 비용이 공시가격보다 현저히 높아 사기가 의심되는 경우 ▷의료법 위반 의심 의료기관을 방문해 보험금을 청구해 사기가 의심되는 경우 등이다. 특히 다섯번째 기준인 ‘의료법 위반 의심 의료기관’에 대해 금감원은 27일 배포한 보도자료에서 ‘원거리 지역(타지역) 환자 비중 50%’ 초과를 예로 들었다. 서울 강남 등지의 일부 병원이 브로커를 통해 노인이 많은 지방에서 환자를 모집해 백내장 수술 등을 하는 행태를 막기 위한 것으로 풀이된다.

문제는 서울은 상당수 병원이 해당 기준에 걸릴 수 있다는 것이다. 과잉 진료와 무관하게 지역별 의료 양극화로 우수한 의료진이 많은 지역을 찾아 나서는 ‘원정 진료’ 때문이다. 건강보험공단의 ‘2020 지역별 의료이용 통계연보’에 따르면, 서울은 전체 진료비 14조9000억원 중 58%인 8조7000억원이 타지역 환자로부터 나온 것이다.

금감원 관계자는 “의견 수렴을 거쳐 포함 여부를 최종 결정할 것”이라며 “단순히 타지역 환자 50%를 넘는다고 조사 대상이 되는 게 아니라 다른 정황을 종합적으로 판단해 보험사기가 의심되는 경우가 되도록 할 것”이라고 말했다. 김성훈 기자