보험사 의료자문 5년간 2배 급증
의뢰건 절반 보험금 안줘
자문제도 전면 개선 필요

[헤럴드경제=신소연 기자]의료자문 의뢰건 중 절반이 보험금 지급이 되지 않은 것으로 나타났다. 이에 따라 이 제도가 보험사의 보험금 지급 거부 수단으로 악용되고 있다는 지적이 제기됐다.

11일 국회 정무위 소속 장병완 의원(민주평화당)이 금융감독원에서 받은 ‘보험사 의료자문 건수 및 의료자문 결과’에 따르면, 보험사가 의료자문을 의뢰한 건수는 총 9만2279건이었다. 올해에도 상반기에만 4만6491건의 의료자문을 의뢰했다. 지난 2014년에 5만4076건을 의뢰했던 점을 고려하면 5년 새 두 배 가까이 증가한 셈이다.

의료자문제도란 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 환자를 직접 진단하지 않고 피보험자의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 절차다.

의료자문 급증과 함께 자문을 한 의뢰 건의 보험금 부지급률은 높아지는 추세다. 2014년에는 자문건의 부지급률이 30%였지만 2015년 42%, 2016년 48%로 높아졌다. 지난해에는 부지급률이 49%까지 올랐다. 의료자문을 의뢰한 2건 중 1건은 보험금 지급이 거부되는 셈이다.

문제는 ‘의료자문제도’가 환자를 직접 진찰하지 않고 자료만을 바탕으로 자문을 한다는 것이다. 만약 자문제도가 보험사 내부 판단용이 아니라 환자가 제시한 진단서 거부용으로 진단서처럼 활용한다면 ‘환자 직접 진찰’을 규정한 의료법 위반이 우려된다는 주장이다. 의료법 제17조는 의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안(檢案)한 의사, 치과의사, 한의사가 아니면 진단서ㆍ검안서ㆍ증명서 또는 처방전을 작성해 환자에게 교부하거나 발송하지 못하도록 규정하고 있다.

장 의원은 “의료자문제도는 보험사가 약관상 지급사유 해당 여부를 판단하기 어려운 경우 제한적으로 시행하는 제도”라면서 “이를 악용해 보험 지급을 거부하는 것은 명백한 보험사 갑질”이라고 지적했다.

장 의원은 이어 “의료자문제도의 전반적인 개선으로 보험사의 과도한 갑질을 근절하고 보험소비자 권익국익을 보호해야 한다”라고 덧붙였다.

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